Diễn đàn Lao động - Thương binh - Xã hội

Dùng hệ thống giám định điện tử ngăn chặn trục lợi BHYT

11/10/2018 | 09:51:06
Với phần mềm giám định điện tử, Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Hà Nội dễ dàng phát hiện các bất thường về tần suất khám chữa bệnh (KCB), chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh từ các địa phương, các cơ sở KCB gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi.

Nhằm kiểm soát hiệu quả quỹ KCB bảo hiểm y tế (BHYT), BHXH Hà Nội đã áp dụng “Hệ thống giám định” thanh quyết toán chi phí KCB bằng phương pháp điện tử với 94 cơ sở y tế KCB ban đầu.

Với phương pháp giám định trên, các chỉ định điều trị và chi phí KCB của người bệnh BHYT được cơ sở KCB chủ động gửi hoặc sử dụng phần mềm tự động mã hóa thông tin rồi chuyển lên cổng tiếp nhận của hệ thống.


Sau khi dữ liệu cập nhật, phần mềm giám định tự động kiểm tra các chi phí đề nghị thanh toán theo các quy tắc xây dựng dựa trên quy định pháp luật về KCB và thanh toán BHYT, cảnh báo các bất thường trong KCB BHYT, đánh giá sơ bộ được tính hợp lý của chỉ định điều trị.

Với phần mềm giám định điện tử, BHXH Hà Nội dễ dàng phát hiện các bất thường về tần suất KCB, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh từ các địa phương, các cơ sở KCB gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi. Việc giám định thanh toán chi phí KCB bằng điện tử giúp ngăn ngừa sai nhầm, trong quá trình thanh toán.

Tuy nhiên, Thành phố vẫn còn 103 cơ sở y tế chưa thực hiện được việc thanh quyết toán qua hệ thống giám định điện tử. Nguyên nhân là do các cơ sở này sử dụng nhiều phần mềm quản lý với các nền tảng kỹ thuật khác nhau, dẫn đến khó khăn cho việc kết nối. Ngoài ra, chất lượng dữ liệu do các cơ sở y tế gửi lên “Hệ thống giám định” còn rất nhiều sai sót, không được đồng bộ, chuẩn hóa theo quy định…

Bên cạnh đó, giữa cơ quan BHXH và các cơ sở y tế còn gặp một số vướng mắc trong việc thống nhất các dịch vụ, quy trình kỹ thuật, vật tư y tế nên chưa áp dụng được “Hệ thống giám định” thanh quyết toán chi phí KCB bằng phương pháp điện tử.

Các tin khác

Chưa được công nhận thương binh vì vướng thông tư

Chưa được công nhận thương binh vì vướng thông tư

Theo Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BLĐTBXH-BQP thì người bị thương lập bản khai cá nhân kèm theo giấy tờ chứng minh tham gia cách mạng kèm theo giấy tờ, tài liệu chứng minh bị thương, tức là phải có giấy ra viện mà điều này rất khó với các trường hợp tham gia chiến đấu tại địa phương vì làm gì có giấy ra viện.

Hà Tĩnh: Tòa nhà 15 tầng Winhouse

Hà Tĩnh: Tòa nhà 15 tầng Winhouse 'chen nhau' với nhà dân liệu có an toàn?

HOANHAP.VN - Tường và móng tòa nhà 15 tầng được xây sát với móng nhà dân xung quanh khiến tòa nhà đồ sộ như đang đè vào nhà dân. Tuy nhiên, tòa nhà này đang bị người dân xung quanh phản ánh thi công mất an toàn, từ đó khiến họ đặt ra nhiều nghi vấn về tính pháp lý của dự án.

Tiếp tục đẩy mạnh tìm kiếm hài cốt liệt sĩ Việt Nam tại Campuchia

Tiếp tục đẩy mạnh tìm kiếm hài cốt liệt sĩ Việt Nam tại Campuchia

Mùa khô 2017-2018, các cơ quan chức năng hai nước đã phối hợp tìm kiếm, quy tập được 690 hài cốt liệt sĩ. Kết quả đó đã phản ánh trách nhiệm cao và nỗ lực, cố gắng của các quân khu, chính quyền địa phương các cấp và nhân dân Campuchia.

Bộ Giáo dục và Đào tạo cắt giảm trên 57% điều kiện kinh doanh

Bộ Giáo dục và Đào tạo cắt giảm trên 57% điều kiện kinh doanh

Theo Thứ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo Nguyễn Thị Nghĩa, năm 2018 tổng số điều kiện kinh doanh đã cắt giảm, đơn giản hóa thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Giáo dục và Đào tạo là 121 điều trên tổng số 212 điều, chiếm tỷ lệ 57,1% tổng số điều kiện kinh doanh.

Thể thao   
Võ Thanh Tùng giành HCV, phá kỷ lục châu Á bơi người khuyết tật

Võ Thanh Tùng giành HCV, phá kỷ lục châu Á bơi người khuyết tật

Nếu như đội cử tạ sớm hoàn thành nhiệm vụ một cách xuất sắc, trọng trách săn tìm huy chương vẫn đè nặng lên các đội điền kinh và bơi lội thể thao người khuyết tật (TTNKT) Việt Nam tại Asian Paragames (Đại hội TTNKT châu Á 3 -2018).

Bộ Giáo dục và Đào tạo cắt giảm trên 57% điều kiện kinh doanh

Bộ Giáo dục và Đào tạo cắt giảm trên 57% điều kiện kinh doanh

Theo Thứ trưởng Bộ Giáo dục và Đào tạo Nguyễn Thị Nghĩa, năm 2018 tổng số điều kiện kinh doanh đã cắt giảm, đơn giản hóa thuộc phạm vi chức năng quản lý của Bộ Giáo dục và Đào tạo là 121 điều trên tổng số 212 điều, chiếm tỷ lệ 57,1% tổng số điều kiện kinh doanh.

Du lịch   
Định hướng phát triển sản phẩm du lịch và kết nối lữ hành tuyến Bắc Sơn - Bình Gia

Định hướng phát triển sản phẩm du lịch và kết nối lữ hành tuyến Bắc Sơn - Bình Gia

HOANHAP.VN - Ngày 16/10 vừa qua, Công ty du lịch Tiên Phong Travel cùng một số công ty lữ hành đã tổ chức buổi gặp mặt để định hướng phát triển sản phẩm du lịch hai huyện Bắc Sơn - Bình Gia (Lạng Sơn) và tạo liên kết tuyến du lịch Hà Nội - Bắc Sơn - Bình Gia giữa các công ty lữ hành.

Ngành Ngân hàng với cách mạng công nghiệp 4.0

Ngành Ngân hàng với cách mạng công nghiệp 4.0

HOANHAP.VN - Sự phát triển của công nghệ ảnh hưởng sâu rộng, mang tính cải cách cho tất cả các ngành nghề, lĩnh vực trong xã hội và ngành ngân hàng không phải là ngoại lệ.

Thủ tướng đề nghị IMF, WB tư vấn xây dựng cơ chế cảnh báo rủi ro kinh tế vĩ mô cho ASEAN

Thủ tướng đề nghị IMF, WB tư vấn xây dựng cơ chế cảnh báo rủi ro kinh tế vĩ mô cho ASEAN

Trước các biến động khó lường của kinh tế thế giới, Thủ tướng đề nghị IMF, WB hợp tác và tư vấn cho các nước ASEAN xây dựng một cơ chế cảnh báo rủi ro kinh tế vĩ mô khu vực để giúp nâng cao năng lực tự cường và thích ứng của kinh tế ASEAN.

Cơ quan ngôn luận của Hiệp hội Doanh nghiệp của Thương binh và Người khuyết tật Việt Nam

Tổng biên tập: Nguyễn Ngọc Quyết

Địa chỉ: Tầng 9 Toà nhà Công nghệ cao - số 4 Vũ Thạnh, Đống Đa, Hà Nội.

Điện thoại: 024.32003150 Fax: 024.32247585

Giấy phép hoạt động báo chí điện tử số 93/GP-BTTTT cấp ngày 6/3/2017