DIỄN ĐÀN LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH -XÃ HỘI 0243.200.3150 (HN) 0918.161.911 (TP HCM)
Diễn đàn Lao động - Thương binh - Xã hội

Dùng hệ thống giám định điện tử ngăn chặn trục lợi BHYT

11/10/2018 | 09:51:06
Với phần mềm giám định điện tử, Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Hà Nội dễ dàng phát hiện các bất thường về tần suất khám chữa bệnh (KCB), chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh từ các địa phương, các cơ sở KCB gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi.

Nhằm kiểm soát hiệu quả quỹ KCB bảo hiểm y tế (BHYT), BHXH Hà Nội đã áp dụng “Hệ thống giám định” thanh quyết toán chi phí KCB bằng phương pháp điện tử với 94 cơ sở y tế KCB ban đầu.

Với phương pháp giám định trên, các chỉ định điều trị và chi phí KCB của người bệnh BHYT được cơ sở KCB chủ động gửi hoặc sử dụng phần mềm tự động mã hóa thông tin rồi chuyển lên cổng tiếp nhận của hệ thống.


Sau khi dữ liệu cập nhật, phần mềm giám định tự động kiểm tra các chi phí đề nghị thanh toán theo các quy tắc xây dựng dựa trên quy định pháp luật về KCB và thanh toán BHYT, cảnh báo các bất thường trong KCB BHYT, đánh giá sơ bộ được tính hợp lý của chỉ định điều trị.

Với phần mềm giám định điện tử, BHXH Hà Nội dễ dàng phát hiện các bất thường về tần suất KCB, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh từ các địa phương, các cơ sở KCB gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi. Việc giám định thanh toán chi phí KCB bằng điện tử giúp ngăn ngừa sai nhầm, trong quá trình thanh toán.

Tuy nhiên, Thành phố vẫn còn 103 cơ sở y tế chưa thực hiện được việc thanh quyết toán qua hệ thống giám định điện tử. Nguyên nhân là do các cơ sở này sử dụng nhiều phần mềm quản lý với các nền tảng kỹ thuật khác nhau, dẫn đến khó khăn cho việc kết nối. Ngoài ra, chất lượng dữ liệu do các cơ sở y tế gửi lên “Hệ thống giám định” còn rất nhiều sai sót, không được đồng bộ, chuẩn hóa theo quy định…

Bên cạnh đó, giữa cơ quan BHXH và các cơ sở y tế còn gặp một số vướng mắc trong việc thống nhất các dịch vụ, quy trình kỹ thuật, vật tư y tế nên chưa áp dụng được “Hệ thống giám định” thanh quyết toán chi phí KCB bằng phương pháp điện tử.

Các tin khác

Quy hoạch mà không như quy hoạch!

Quy hoạch mà không như quy hoạch!

Lẽ ra, điều chỉnh quy hoạch là để đáp ứng sự thay đổi của xã hội, phù hợp với cuộc sống của người dân, tạo điều kiện phát triển kinh tế - xã hội, nhưng thực tế lại hướng đến lợi nhuận của chủ đầu tư.

Hòa Bình sẽ công bố danh sách thí sinh liên quan đến gian lận thi cử

Hòa Bình sẽ công bố danh sách thí sinh liên quan đến gian lận thi cử

Nhiều thí sinh liên quan đến vụ gian lận điểm thi tại Kỳ thi Trung học phổ thông quốc gia năm 2018 tại Hòa Bình đã đăng ký tham dự kỳ thi năm nay.

Những bước tiến mới trong công tác giáo dục nghề nghiệp

Những bước tiến mới trong công tác giáo dục nghề nghiệp

HOANHAP.VN - Thông tư quy định về đào tạo trình độ cao đẳng, trung cấp, sơ cấp theo hình thức đào tạo từ xa, tự học có hướng dẫn được ban hành đã tạo tiền đề thúc đẩy phát triển cho giáo dục nghề nghiệp Việt Nam.

Uy tín của Công ty Mỹ Hưng là những công trình về đích sớm.

Uy tín của Công ty Mỹ Hưng là những công trình về đích sớm.

Trong thời gian vừa qua, hầu hết những công trình trọng điểm được đầu tư xây dựng trên địa bàn huyện Nghĩa Hưng do Công ty cổ phần xây dựng Mỹ Hưng thi công đều hoàn thành trước thời hạn, đã khảng định các chủ trương đúng đắn của UBND Huyện cũng như uy tín và năng lực của Mỹ...

CƠ QUAN NGÔN LUẬN THUỘC HIỆP HỘI DOANH NGHIỆP CỦA THƯƠNG BINH VÀ NGƯỜI KHUYẾT TẬT VIỆT NAM

Tổng biên tập: Nguyễn Ngọc Quyết

Địa chỉ: Tầng 9 Toà nhà Công nghệ cao - số 4 Vũ Thạnh, Đống Đa, Hà Nội.

Điện thoại: 024.32003150 Fax: 024.32247585

Giấy phép hoạt động báo chí điện tử số 93/GP-BTTTT cấp ngày 6/3/2017