Một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT: Mức hưởng sẽ theo đối tượng có quyền lợi cao nhất

BHXH Việt Nam vừa ban hành Công văn số 713/BHXH-CSYT về việc đổi mã hưởng BHYT theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP đối với đối tượng mang mã CK, CB, KC. Lý giải điều này, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho biết, thời gian qua BHXH Việt Nam nhận được văn bản của một số đơn vị và tổ chức Hội đề nghị xem xét việc chuyển đổi mã hưởng BHYT theo quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Về việc này, BHXH Việt Nam có ý kiến như sau: Khoản 2 Điều 13 Luật BHYT quy định “Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này” và tại Khoản 2, Điều 22 Luật BHYT quy định “Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất”.

Một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau, sẽ đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên và hưởng theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Như vậy, một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau, thì đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định, mức hưởng BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Trước đó, Công văn số 4996/BHXH-CSYT ngày 29/11/2018 và Công văn số 5219/BHXH-CSYT ngày 12/12/2018 của BHXH Việt Nam đã hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố thực hiện xác định cụ thể các đối tượng phải thực hiện đổi mã đối tượng, mã mức hưởng theo đúng quy định tại Luật BHYT và Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Theo đó, việc đổi mã quyền lợi của các nhóm đối tượng này khi cấp, đổi mã quyền lợi hưởng BHYT cần chú ý như sau:

Về mã hưởng BHYT đối với người có công với cách mạng: Đối tượng là người có công với cách mạng được quy định tại Khoản 3, Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, đối tượng người tham gia kháng chiến được quy định tại khoản 5, Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Tuy nhiên, có một số người tham gia kháng chiến được hưởng trợ cấp theo các quyết định: Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 01/11/2005, Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 6/12/2007, Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18/12/2008, Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011, Quyết định số 49/2015/QĐ-TTg ngày 14/10/2015 và Nghị định số 112/2017/NĐ-CP ngày 6/10/2017 của Thủ tướng Chính phủ được Nhà nước tặng thưởng Huân, Huy chương kháng chiến thuộc đối tượng người có công với cách mạng. Vì vậy, theo quy định tại Khoản 2 Điều 22 Luật BHYT, người tham gia kháng chiến đồng thời là người có công thì mức hưởng BHYT theo người có công với cách mạng (mã quyền lợi hưởng BHYT là 2).

Cụ thể hóa thêm về mức hưởng trong trường hợp này, BHXH Việt Nam dẫn chứng: Ví dụ, bà Nguyễn Thị B thuộc đối tượng thanh niên xung phong được hưởng chế độ theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg, trước kia bà B đang mang mã KC2, nay xác định bà B được tặng Huân/Huy chương kháng chiến thuộc đối tượng người có công với cách mạng, do đó không đổi xuống mã KC4 cho bà B, mà giữ nguyên là mã KC2.

Tương tự, bà Nguyễn Thị thuộc đối tượng thanh niên xung phong thời kỳ chống Pháp, được hưởng chế độ theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg, trước kia bà C mang mã KC2, nay xác định bà C được tặng Huân/Huy chương kháng chiến thuộc đối tượng người có công với cách mạng, do đó không đổi xuống mã KC4 cho bà B, mà giữ nguyên mã KC2.

Về việc đổi mã hưởng BHYT đối với đối tượng cựu chiến binh: Đối tượng là cựu chiến binh được quy định tại Khoản 4, Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, đối tượng là người tham gia kháng chiến được quy định tại Khoản 5, Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Tuy nhiên, một số người tham gia kháng chiến được hưởng trợ cấp theo các quyết định: Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 1/11/2005, Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 6/12/2007, Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg và toàn bộ người tham gia kháng chiến được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg là cựu chiến binh theo quy định tại Khoản 2 Điều 2 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Cựu chiến binh. Vì vậy, theo quy định tại Khoản 2 Điều 22 Luật BHYT, người tham gia kháng chiến đồng thời là cựu chiến binh thì mức hưởng BHYT theo đối tượng cựu chiến binh (mã quyền lợi hưởng BHYT là 2).

Cụ thể, nếu ông Nguyễn Văn A là đối tượng quân nhân hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 62, trước kia ông đang mang mã KC2, nay xác định ông A thuộc đối tượng cựu chiến binh thì không đổi sang mã KC4, mà giữ nguyên mã KC2.

Trường hợp ông Nguyễn Văn B là đối tượng quân nhân hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg, trước kia theo Nghị định 105/NĐ-CP, ông B mang mã CB2, nay ông B vẫn thuộc nhóm cựu chiến binh, mang mã CB2, không đổi sang mã KC4.

Để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố thực hiện đúng các nội dung hướng dẫn tại Công văn số 4996/BHXH-CSYT, Công văn 5219/BHXH-CSYT và hướng dẫn trên. Trường hợp đã đổi mức hưởng BHYT không đúng thì khẩn trương liên hệ với đối tượng để đổi lại thẻ BHYT cho đối tượng, thực hiện thanh toán trực tiếp cho đối tượng phần chi phí khám chữa bệnh người bệnh đã phải nộp do bị chuyển đổi mức hưởng BHYT chưa đúng (nếu có).